Patient: dent N° Date

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cabinets d'endodontie:

Jean-Jacques DUPUIS, DDS, MS, FICD

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Questionnaire endodontique
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Praticien réferrant: dr_nom:
 dr_prénom:
 ville:
dr_Telephone:
 dr_portable:
 Fax:
Spécialité: e-mail:
Patient: patient_nom:
 patient_prénom:
 date de naissance:
patient_Telephone:
 patient_adresse:
portable:
 ville:
 code postal:
Motif de la consultation: douleur & infection
symptome le plus saillant:
 Motif de la consultation : mécanique
description la plus pertiinente:
Requête principale du patient:
Diagnostiquer et traiter Opinion seulement Patient très anxieux Apicectomie
Autres infos cliniques (optionnel) Cochez pour "OUI"
Douleur? Gonflement? Dent vivante? Lésion périapicale?
Restoration récente? Retraitement? Vous-même? Autre?
Cônes d'argent? Gutta Percha? Pâte? Instrument cassé?
radios envoyées par e-mail? Oui Non
aide pour numériser vos radios
Observations


Jean-Jacques DUPUIS, DDS, MS, FICD - Endodontie Implantologie- 24 rue de Madrid - Paris 8 - Tel. 01 4522 2915
E-mail:paris@endodontiste.fr Website: www.endodontiste.fr

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